Rehabilitation of motor function after stroke: a multiple systematic review focused on
techniques to stimulate upper extremity recovery.
Hatem, S. M., Saussez, G., della Faille, M., Prist, V., Zhang, X., Dispa, D., & Bleyenheuft, Y. (2016). Rehabilitation of motor function after stroke: a multiple systematic review focused on techniques to stimulate upper extremity recovery. Frontiers in human neuroscience, 10, 442.
뇌졸중은 세계적으로 장애를 만드는 것 중 하나이다. 뇌졸중에 의한 운동기능 결손은 환자의 운동성, 일상생활의 제한, 사회의 참여에 영향을 주고 직업으로 돌아가는 것을 방해한다. 재활훈련이 뇌졸중환자에서 운동손상을 감소시키는 가장 효과적인 방법이다. 본 다중체계적 고찰연구는 뇌졸중환자에서 상지기능을 향상시키는 것에 사용된 정형적인 치료 방법과 혁신적인 재활테크닉에 초점을 맞추었다. 뇌졸중 재활에 관한 총 5712개 출판물이 상지 운동기능 결과에 관하여 타당성과 질적인 면에 대해서 체계적으로 고찰되었다. 본 연구의 절차는 체계적 고찰의 기준에 포함된 270개의 출판물이 계산되었다. 비침습적 뇌자극, 로봇-보조훈련 그리고 가상현실 훈련을 포함하는 뇌졸중 재활에서 최근 과학기술-기반 중재가 다루어졌다. 마지막으로, 뇌졸중환자의 문헌과 특징으로부터 오는 증거에 기반 한 결과적인 도식이 제시된다. 최근 뇌졸중 재활영역은 개인별 뇌졸중환자의 요구하는 증거-기반 치료전략에 도전에 직면해 있다. 중재는 각 환자에 대하여 최대한의 운동기능회복에 도달하기 위하여 여러치료가 병행될 수 있다. 몇몇 중재의 효율성이 논란에 있긴 하지만, 운동기술 학습과 몇가지 새로운 과학기술-기반의 접근법들은 뇌졸중환자의 운동재활에 있어서 기대되는 결과예후를 준다.
기능적으로 뇌졸중 이후 감각결손으로부터 오는 운동문제는 다음과 같이 요약된다; 1) 감각정보 검출의 손상, 2) 체성감각정보를 요구하는 운동과제 수행의 어려움, 3) 상지 재활결과의 어려움(Hunter, J. V. (2002). Magnetic resonance imaging in pediatric stroke. Topics in Magnetic Resonance Imaging, 13(1), 23-38.).
재조직화와 보상과정을 포함하는 뇌가소성은 위에서 설명했던 것처럼, 신경학적 회복의 기반이 된다. 하지만 재활의 효율성을 기반으로 하는 정확한 병리학적 기전은 명확하지 않다(Eliassen, J. C., Boespflug, E. L., Lamy, M., Allendorfer, J., Chu, W. J., & Szaflarski, J. P. (2008). Brain-mapping techniques for evaluating poststroke recovery and rehabilitation: a review. Topics in stroke rehabilitation, 15(5), 427-450.).
급성기에서 약한 손상정도에서 중간정도의 상지마비를 가진 환자들은 뇌졸중이후 6개월에 적어도 몇 가지 상지기능에 71%가 기능회복에 있어서 좋은 예후를 보인다(Nijland, R. H., van Wegen, E. E., Harmeling-van der Wel, B. C., & Kwakkel, G. (2010). Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. stroke, 41(4), 745-750.).
심각한 수준의 손상을 입은 환자에서 예후는 뇌졸중이후 6개월에 몇 가지 상지기술 회복에 있어서 대략 60% 가량 실패와 함께 질적으로 좋기 못하다(Kwakkel, G., Kollen, B. J., van der Grond, J., & Prevo, A. J. (2003). Probability of regaining dexterity in the flaccid upper limb: impact of severity of paresis and time since onset in acute stroke. Stroke, 34(9), 2181-2186.
; van Kuijk, A. A., Pasman, J. W., Hendricks, H. T., Zwarts, M. J., & Geurts, A. C. (2008). Predicting hand motor recovery in severe stroke. Prediction and monitoring upper-extremity motor recovery after severe stroke, 65.).
결과적으로 초기에 완전한 부전마비를 경험했던 사람의 단 5%만이 그들의 팔을 기능적으로 사용할 수 있었다.
상지 손상은 모든 환자들의 50-70%에서 기능적 독립성과 만족감에 만성적으로 영향을 준다(Bonita, R., & Beaglehole, R. (1988). Recovery of motor function after stroke. Stroke, 19(12), 1497-1500.).
Bobath Concept
Bobath Concept의 목적은 환자의 의도된 과제의 시작과 완료과정을 유도하기 위한 특정 포인트(체간, 골반, 어깨, 손, 다리)의 handling을 통하여 수의적 운동을 촉진시키고 정상적 tone에 이르게 하는 것이다. 환자와 치료사 모두 치료과정동안 능동적인 참여를 요구한다. International Bobath Instructors Training Association(IBITA)는 Bobath 접근법 전략을 해결하는 문제의 개념을 소개했고 활동과 참여에 영향을 가지는 그 의지를 강조했다(Lennon and Ashburn, 2000).
이에 대한 체계적인 고찰은 8개 RCT(n=475)연구와 2개의 체계적 고찰/메타분석(적어도 n=209)을 계산되었다. 급성기, 아급성기와 만성기 뇌졸중환자에서 상지운동 손상과 장애를 치료하기위한 다른 재활 접근법들(의미있는 과제-특이적 훈련, 구속-유도 운동치료, ARM-기반 훈련, 운동재교육 프로그램, 운동 과학-기반 물리치료)과 유사하거나 보다 못하다는 것을 가리키는 보통에서 높은 질적 수준의 연구증거들이 있다. 보통 질적 수준의 한 RCT 연구는 Bobath 치료가 경직환자에게 유용할 것이라 했다(Wang et al., 2005).
현재는 Bobath 치료가 우월하지 않다는 충분한 양의 증거에 기반을 두고, 상지 운동손상 또는 장애를 향상시키는 관점과 함께 뇌졸중 재활로 Bobath 치료를 통합시키는 것에 대한 논의가 불충분하다.
General Discussion
연구의 결과 나타난 도식은 뇌졸중의 단계, 손의 운동이 있는지 그리고 경직이 있는지에 기반을 두고 있다. 이들 환자들의 3가지 특징들(단계, 손 운동, 경직)의 기능에서, 특정한 재활접근법들 뿐 아니라 보조적 재활기술들이 제안되었다. 상지 운동결과에 초점을 맞춘 재활기술들에 관한 본 다중 체계적 고찰연구의 주요 결과는 다음과 같이 요약될 것이다.
상지 운동결과를 향상시키는 것에 대한 현재 증거의 기반에 있어서 주요 재활중재로써 제안되는 재활접근법은; 근육 강화운동(손상), 구속-유도 운동치료(손상과 장애), 거울치료(손상과 장애), 보톡스 주사이다.
상지 운동결과를 향상시키는 것에 대한 현재 증거의 기반에 있어서 보조적인 재활중재로써 제안되는 재활접근법은; 운동심상과 함께 정신훈련(손상과 장애), 고빈도 경피신경 전기자극(손상과 장애), 수동적인 신경근 전기 자극(손상), 반복적 경피자기자극(손상), 경피직류전류 자극, SSRI와 NARI 항억제제(손상과 장애), 보톡스 주사(보조적 중재: 장애), 가상현실훈련(손상과 장애)이다.
상지 운동결과를 향상시키는 것에 대한 과학적 증거가 나타나지 않기 때문에 현재 증거를 기반으로 권유되지 않는 재활접근법은; Bobath concept, 수동적 도수 스트레칭, 양측훈련(도구 또는 도구를 사용하지 않는, 과제-지향적)마비된 상지에 대한 로봇-보조치료(과제-지향적)이다.
상지 운동결과를 향상시키는 것에 대한 과학적 증거가 불충분하기 때문에 현재 증거를 기반으로 권유되지 않는 재활접근법은; Perfetti method, Picard method, 등속성 근육강화훈련, 장치를 이용한 신장운동(contention, splint, cast, taping), 운동기술 학습테크닉(CIMT보다), 운동관찰훈련, motor imitation, 전자침, 저빈도 TENS, 근전도-트리거 신경근 전기자극, 자세-트리거 신경근 전기자극, theta-burst 자극치료, paited associative 자극치료, 심부뇌자극, virtual immersion, serious gaming, 수동 음악-보조 치료, 능동 음악-보조 치료이다.
뇌졸중 단계에 따르면, 몇 가지 재활치료개념은 다른 것들 보다 더 적절할 것이다. 급성기 뇌졸중환자에서, 다음의 재활접근법들이 연구되었고 권장된다: 근력증가 운동, 구속유도 운동치료(저강도), 거울치료, 수동 신경근 전기자극치료, 반복적 경두개 자기자극, 경두개 직류전류자극, SSRI와 NARI 항억제제, 보톡스 주사.
아급성기 뇌졸중환자에서, 다음의 재활접근법들이 연구되었고 권장된다: 근력증가운동, 구속유도 운동치료, 거울치료, 운동심상과 함께 정신훈련, 고강도 경피신경 전기자극치료, 수동 신경근 전기자극치료, 반복적 경두개 자기자극, 경두개 직류전류자극, SSRI와 NARI 항억제제, 보톡스 주사.
만성 뇌졸중환자에서, 다음의 재활접근법들이 연구되었고 권장된다: 근력증가운동, 구속유도 운동치료(저강도), 거울치료, 운동심상을 병행한 정신훈련, 고빈도-경피 전기 신경자극, 반복적 경두개 자기자극, 경두개 직류전류자극, 보톡스 주사, 가상현실훈련.
몇 가지 신경재활 접근법에서, 초기 운동결손의 심각도는 중재의 가능성과 효과성에 영향을 줄 것이다. 이것은 근력강화 운동, 구속유도 운동, 가상현실 훈련에서 현저하다.
다음 신경재활 접근법들은 경직의 정도에 따라 조절될 것이다: 보톡스 주사, 그리고 다음과 같은 더 약한 방법들: 반복적 경두개 자기자극, 고빈도-경피 전기 신경자극, 경두개 직류전류자극. 다음 신경재활 접근법들은 상지 운동결과에 효과적이지만, 경직의 정도에는 영향을 주지 않는다: 근력증가운동, 수동 신경근 전기자극, 거울치료, 구속유도 운동치료, 가상현실.
우리가 제시한 결과적인 도식은 본 체계적 다중고찰의 현재 과학적 증거에 기반을 두고 있다. 현재 그것은 과학적 데이터가 뇌졸중 이후 재활전략에 근간이 되어야 하는 방법과 개별의 환자특성에 대한 기능에서 임상적 재활중재가 선택될 수 있는 방법을 반영한다.
본 체계적 고찰연구는 몇 가지 제한점이 있다. 연구자들이 상지에서 현재 재활기술들의 전체적인 둘러보기를 제공하는 것에 목적일 가지고 있지만, 검색어의 특정한 선택이 서유럽 국가들에서 일반적이지 않는 임상적 재활전략들이 제외시켰을 것이다. 본 고찰연구는 뇌-컴퓨터 접속에 기반 한 과학기술과 상지의 기능적 전기 자극과 같은 임상적 재활에 활용시키는 최근의 향상된 과학기술을 포함하지 않았다. 따라서 본 체계적 고찰연구는 몇몇 연구가 출판된 영역에서 보고된 효과를 포함할 것이다. 그러므로 매우 보수적인 권장중재가 적용되었다.
종합해보면, 본 체계적 “다중” 고찰연구의 증거는 뇌졸중이후 기능적 회복이 팔과 손의 훈련 또는 매일의 사용을 통하여 목적에 따른 감각운동 입력에 의하여 긍정적인 영향을 받는 다는 것을 보여주었다. 과제-지향적 훈련은 목적된 운동과제에 관련된 상지 운동 기능을 최대한 좋게 만들지만, 운동손상의 뒤따르는 향상이 일상생활에서 운동장애를 향상시키는 것으로 전환되지는 않는다.
구속 없는 기능적 양손 강화훈련이 성인 뇌졸중의 신경재활연구에서 필용하다.
또한 기능적 결과에 대한 재활 과학기술의 영향이 과제특이적인 운동 대신에 상지 운동의 훈련동안에 “현실”을 경험하고 반복적인 활동관련 적절한 감각운동 입력하는 신경시스템에 더 많은 기회를 제공하는 것으로 최대 효과가 만들어 질 수 있을 것이다.
결론적으로, 많은 임상적 그리고 연구적 중재는 뇌졸중환자에게서 상지 운동 기능을 촉진시키는 것이 가능하다. 더군다나 중재는 각 환자들의 최대한의 운동기능 회복에 도달하기 위하여 병행될 수 있다. 최근 뇌졸중 재활영역은 개개인 뇌졸중환자의 요구에 맞춘 훈련의 도전에 직면해 있다. 비록 몇 가지 중재의 효과가 논란 중에 있지만, 몇 가지 특정 재활접근법들은 뇌졸중이후 상지에 대한 좋은 운동결과의 예후를 준다.
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