Christopher Kevin Wong*
Strain counterstrain: Current concepts and clinical evidence(2012)
strain counterstrain(SCS) 은 정형도수 치료법이고 그것에 대한 연구는 최근에 진행 중이다. 본 논문은 제시된 신체상의 기전과 strain counterstrain 의 임상결과를 검증한 증거를 통하여 고찰해 본다. 임상적용 가이드라인은 핵심적인 임상 상황에서 특정한 치료에 대해서 설명되어지고 있다.
1. Introduction
SCS는 연부조직 치료법(soft tissue techniques), 고속저강도 밀기(high velocity low amplitude thrust), 근에너지기법(muscle energy technique)의 뒤를 잇는 대중기법이다. 또한 자세이완(positional release)으로 알려져 있고, SCS는 간접적인 도수조작을 통하여 기능장애와 근골격계 통증을 완화시켜주는 목적을 가진 수동적 자세조절치료법이다. 압통점을 진단하기 위한 정확한 촉지가 SCS의 핵심이다. tender-point(TP)는 촉지할 때 통증이 있고 작으며(<1cm), 원형이고 붓기가 있다. 그리고 근육에서, 힘줄에서, 인대 또는 근막조직에서 찾을 수 있다고 설명되어왔다. 이것은 근육-건 조직 사이에 있는 팽팽한 띠(taut band)인 trigger point와 다르다(Simons et al.,1999; Lewis et al., 2008). 증상을 가진 환자는 대조군에 비해서 전기적 검출이 더 낮고, TP에서 통증 억제가 더 낮다.
SCS 치료는 근골격계 기능장애와 관련된 TP를 진단하는 것으로 시작한다. 일단 TP가 식별되면, 치료사는 환자가 촉지로 유발되는 통증이 완화되는 자세를 취함으로써 TP를 도수로 모니터한다. 이런 편안한 자세는(position-of-comfort; TP) 주위에 짧아진 조직들에 의해서 진행적으로 획득될 수 있다. 치료사는 수동적으로 이 자세를 만들어 가는 동안 촉지 압력을 유지할 필요가 있고 뿐만 아니라 정확한 촉지를 확인한 이후 TP에서 부드러운 터치를 유지해야 할 것이다. 90초 이후 치료사가 정상적 휴식자세로 환자를 되돌리고 난 뒤에 TP의 이완이 일어난다.
정형외과 의사 Lawrence Jones 가 처음으로 SCS 사용을 처음 보고한 이래로 200개가 넘는 TP가 확인되었다. 발, 무릎, 요추, 어깨와 근막장에대한 SCS적용의 서술적인 사례보고가 작성되었다. 몇몇 연구들은 복합부위 통증증후군, 경흉추부 통증, 외측상과염, 요족을 포함하는 장애들에 대한 다른 치료와 병행하였다. 다른 연구자들은 복부통증, 췌장염, 그리고 다른 혈관성 장애와 내과적 진단에도 사용하였다. 본 연구에서는 1) 적절한 문헌들에서 제시된 신체적 기전을 논의해보고, 2) 임상적 사용을 지지하는 증거들을 고찰하여 3) 임상적 적용 가이드라인을 설명하고, 4) 몇몇 임상상황에 대한 SCS치료를 설명한다.
2. 제안된 신체적 기전
임상실무에서 보고된 SCS의 효과를 설명하는 기전은 많은 부분 이론적으로 남아있다. SCS 중재에서 재시된 요인들은 근방추에 의해서 조절되는 이치에 벗어나는 것처럼 보이는 신경근 활성과 교감신경 시스템에 의해서 영향을 받는 국소순환 또는 염증반응들을 포함한다(Chaitow, 2007).
고유수용성 이론으로 알려진 주동근과 길항근 사이에서 나타나는 이치에서 벗어나는 것으로 보이는 신경근 활성은 SCS의 효과에 대한 가장 일반적인 설명이다. 고유수용성 이론에 따르면, 갑작스런 신장 손상은 더 많은 신장에 저항하는 반사성 주동근 수축을 유발하는 근방추를 자극한다. 그러나 통증으로 유발된 굴곡도피반사로부터 나타나는 반사성 대응-수축은 길항근 방추를 흥분시킴에따라 더욱 악화되는 운동으로 변환된다. 지속되는 근육 흥분으로인해 이완되지 못한 각 반대되는 근육 경련에 의해 지속된 신경근 불균형의 결과는 인접하는 관절과 근육들 주위의 근막 가동성과 힘의 전환에 영향을 미칠 수 있다. 근본적인 근육 불균형은 통증이 가라앉은 이후 운동손상이 현저하게 지속됨과 함께 염좌 치료 이후 길게 지속될 수 있다. 고유수용성 이론은 근방추 활성의 신경생리학적 조절에 기반을 둔다. 그것은 근육길이가 늘어나자마자 방추활성과 반사성 근수축은 증가하고 줄어들었을 경우에는 근방추활성의 소멸과 반사성 수축이 감소한다는 것이다(Korr, 1975). 기능이상이 있는 주동근을 충분히 수동적으로 짧게 했을 때 SCS가 정상적인 근방추 활성으로 돌아올 수 있게 해준다. 이치에 맞지않게 보이는 신경활성을 보조하고 정상기능을 회복시키는 길항근방추 활성을 휴식기로 되돌리 수 있다(Jones, 1995).
고유수용성 이론이 타당한지를 검증한 시도는 몇몇 되지 않는다. 하나의 무작위비교연구가 대립하는 근유군에서 골반 TP에 대한 SCS 치료 이후 근력이 증가되었다는 것을 증명하였다. 이차적 분석에서는 주동근의 근력증가와 길항근의 근력증가 사이의 상관관계는 없었다고 설명하였다. 고유수용성 이론의 직접적인 측정은 상반된 결과를 산출하였다. 아킬레스건염 환자의 사례조절 연구는 아킬레스건 신장반사 정도가 SCS 이후 감소되었지만 H-반사가(근방추를 우회하는) 변화되지 않았다. 그것은 SCS가 근방추 활성을 변화시키는 것으로 신장반사에 영향을 줄지도 모른다고 제시한다. 그러나 족저근막염 환자에 대한 무작위비교 연구에서 발과 발목에 대한 SCS치료는 통증의 감소와 저측굴곡 반사토크가 증가되었음에도 불구하고 모든 반사강도의 변화가 없었다. 그들 연구는 아킬레스건 SCS치료를 일반화하지 못했다. 그것은 관찰된 차이점을 설명하고 상반되는 결과들의 해석을 더 복잡하게 만들것이다.
SCS가 국소순환에 영향을 미친다는 제안은 일부 사체연구에 기반을 둔 것이다. 그 연구에서 상대적으로 회전근개 건의 무혈관상태 부위가 힘줄이 짧아진 자세에 있을 때 이완되었고 자세에따라 다르게 나타난다. 자세변화를 통하여, SCS는 살아있는 조직에서 영양분 제공과 대사 찌거기 제거를 촉진하는 국소순환을 증가시킬 것이다. 향상된 순환은 근육기능을 제한시키는 종창을 감소시키고 아픈 TP 또는 기능이상을 지속시키는 것으로 나타날 수 있는 허혈을 되돌일 것이다. 한 실험실 연구에서 SCS의 순환효과를 입증하는 시도를 했다. 인간의 섬유아세포는 휴식기 세포와 비교하여 더 많은 pro-inflammatory interleukin이 분비되고 휴식기 길이를 넘어서 신장되었다. 일단 몇 분간의 이완시키는 자세를 취하는 동안 휴식하는 길이로 돌아어면, 섬유아세포는 신장 이후와 비교해서 낮은 수준의
pro-inflammatory interleukin IL-6 을 분비했고 세포 증식이 유의하게 증가했다. 성장인자와 관련된 다중 interleukin 기능과 시험관내 실험을 확고한 결론을 어렵게 한다. 감소된 IL-6 수준에도 불구하고, 급성 손상 이후 염증치료를 매개하는 것에서 중한 것은 SCS가 국소순환에 영향을 미칠 수 있다는 것을 제시한다. 임상적으로 아킬레스건염 환자들은 SCS 이후 종창의 감소를 보고하였지만, SCS의 잠재적인 순환효과를 이해하기 위한 연구가 필요하다.
SCS는 보호적 인대-근육 반사에 영향을 미칠 것이다. 그것을 통하여 인대성 염좌는 염좌가 증가하는 근육수축을 억제 또는 인대를 보호하기 위한 염좌를 감소시키는 근육들을 자극한다. 예를 들면, 전십자인대 염좌는 대퇴 사두근을 억제시키고 경골의 전방전위를 감소시키는 슬괵근을 촉진시킨다. 인대성 반사활성은 또한 관절에 간접적으로 영향을 주는 국소근육반응을 유발한다. SCS가 보호적 인대-근육 반사를 바꿀 수 있고 그럼에따라 짧아진 관절인대 또는 공동작용을 하는 근육들에 의해서 기능장애를 감소시킬 수 있는지를 검증하는 연구가 필요하겠다. SCS가 어떻게 영향을 주는지가 명확하지는 않지만 SCS의 이론적 토대를 실험한 연구는 추후연구에 준비되고 있다. 연구는 최근 SCS의 임상적 사용을 지지해주는 것으로 드러나고 있다.
3. 임상 사용을 지지해주는 증거
SCS를 실험한 몇몇 연구들은 감소된 통증 또는 촉지 압통을 보고하고 있다. 최초의 무작위비교 연구에서 고관절 TP를 가진 환자는 SCS, 운동 또는 SCS와 운동을 병행하였다. 치료는 모든 대상자들에게서 통증을 감소시켰지만, SCS를 받은 환자들은 운동만 받았던 대상자들에 비해서 통증이 유의하게 더 감소되었다. SCS를 받은 군은 보통의 효과 편차를 보였지만 결론은 연구가 맹검법, 가짜 자세, 일관된 촉지 압력 또는 임상적으로 병리학적인 문제를 가진 환자를 통제하지 못하였다는 이유가 설명되어져야한다.
몇몇 연구들은 SCS가 상부승모근의 통증을 감소시킬 수 있을것이라 제시한다. 상부승모근의 뻣뻣함과 통증을 호소한 대상자들은 맹검법이 실시된 연구에서 무작위로 SCS를 받는 군 또는 가짜 치료를 받는 군으로 배정되었다. 가짜치료군과 SCS군 모두에서 즉각적으로 촉지 통증이 감소되었지만, 치료 이후 24이 지나서 두 군 간의 어떤 차이도 나타나지 않았다. 또 다른 무작위비교연구에서, 구조적인 목 통증을 가진 환자들은 SCS, SCS와 맛사지 병행하거나 또는 단순한 휴식을 했다. 대조군은 아무런 변화도 없었던 반면, SCS를 받았던 두 군 모두에서 일관된 압력의 촉지로 인한 통증이 유의미하게 감소되었다. 근에너지기법을 받은 또는 SCS와 함께 근에너지기법을 병행하고 허혈성 압박을 병행한 목 통증을 가진 환자들은 똑같이 설계된 연구에서 같은 결과를 가졌다. 전체적으로 목통증을 진단받은 사람들은 TP를 가진 건강한 사람들보다 SCS 치료에 대한 이득을 더 많이 얻은것으로 나타났지만, 터치를 포함하는 가짜 치료를 하는 더 많은 맹검법을 사용한 연구가 필요된다.
승모근과 교근의 trigger point에 대해서, SCS가 촉지 통증을 감소시키는 것에서 효과적으로 나타났다. 근막 통증 진단기준을 사용하여 진단된 잠재적 교근 trigger point에 대한 SCS치료는 또한 SCS, 맛사지, 또는 치료가 없는 군을 비교한 맹검법을 사용한 무작위비교연구에서 통증이 감소되었다. SCS와 맛사지를 받은 대상자들은 통증 압박 역치와 촉지 통증이 유의하게 감소되었던 반면, 어떤 치료도 받지 않았던 대상자들은 통증이 증가되었다. 그러나,
trigger point에 대한 SCS치료의 효용성은 모든 TP가 근육내부에 위치하였기 때문에 일반화 될수 없다.
더군다나, SCS가 TP 민감도를 감소시킬 수 있었던 반면, 임상적 통증과 기증장애는 향상시킬 수 없었고 사후측정을 보고한 연구들은 1에서 2-4주 이후 조금의 통증 경감만이 보존된 것을 알 수 있었다.
관절가동범위에 관한 SCS의 효과는 SLR을 이용하여 슬괵근 길이를 측정한 맹검법을 사용한 무작위교차 연구에서 처음으로 검증되었다. 그것은 SCS 또는 가짜 자세를 이용한 치료를 한 이후 어떤 변화도 없었다고 보고하였다. 이후 맹검법을 사용한 무작위비교연구는 SCS와 치료를 받지 않은 조건 모두가 턱으로 벌리는 것에서는 어떤 효과도 없었던 반면, 수축-이완 신장에서 관절가동범위가 증가했다고 보고하였다. 같은 연구자들에 의해서 유사하게 설계된 연구에서 SCS 또는 맛사지 조건이 치료를 받지 않은 조건보다 턱 벌리기 관절가동범위가 증가되었다.이들 연구들은 관절가동범위를 향상시키기 위하여 SCS를 사용하는 것에서 상반된 결과를 제공하고 있다.
같은 저자가 발표한 두 개의 무작위비교 연구에서는 근력에 관한 SCS의 효과를 검증하였다. 그 첫 번째 연구에서는 운동만 실시한 조건에 비해서 SCS와 운동을 병행하거나 SCS만 시행한 후 고관절 근력이 41-73% 증가한 것으로 나타났다(Handheld dynamometer 이용). 검사자-대상자 맹검법을 사용한 두 번째 연구에서는 팔꿈치에 TP를 가진 환자들이 가짜 치료와 비교했을 때 SCS치료를 한 후 1주일이 지나서 8-12%의 전완 근력의 증가를 보였다. 두 연구들 사이에서 근력의 백분율 차이는 다른 수의 치료와 근력측정 방법의 차이에서 비롯되었을 것이다.
종합적으로, SCS의 임상연구는 이제 막 시작일 뿐이다. 그 증거들은 SCS기법이 몇몇 신체부위에서는 통증을 완화시킬 수 있지만 일관되지못한 연구설계가 결론내리는 것에 제한을 주고있다.
4. SCS의 임상적용
SCS는 일반적으로 통증, 근막긴장, 국소부종, 관절가동성감소, 근경련, 근육기능이상 또는 약증을 포함한 정형회과적 장애를 치료하는 것에 사용된다. 임상가들은 환자들에게 불편함을 주는 치료에 힘을 가하는 것이 아니라 피드백을 듣고, 반응한다는 가정에서 환자가 피드백을 제공할 수 없거나 일반적으로 도수치료에 제한되는 의학적 상태일 때 일차적으로 적용되지 않는다.
SCS치료는 치료과정과 그 이후에 모니터하기 위하여 특정 TP의 평가와 함께 시작한다. 종종 bony landmark로 불리는 TP는 소문에 의하면 정형외과적 기능장애와 관련있다.
특정 TP를 치료하기 위하여 치료사는 TP를 모니터 하면서 수동적으로 환자를 편안한 자세로 만든다. 그것은 TP가 최소한이 되는 자세이다.
편안한 자세를 획득하기 위한 일반적인 가이드라인;
1) TP주위 관절을 골곡하는 것으로 TP를 내포하는 짧아진 조직, 예를 들면 발목 앞쪽의 TP에 대한 편안한 자세는 발목관절 배측굴곡을 포함한다.
2) 적절한 기본면에서 짧아짐. 정중앙선에 가까운 TP는 대게 한 면에서 짧아짐으로 이완된다; 정중앙선에서 더 먼 TP는 3차원적 자세를 요구한다. 예를 들면 앞쪽 발목 TP의 편안한 자세는 배측굴곡이고 거골 전외측(anterolateral talus)에 위치한 외측 발목 TP의 편안한 자세(poc)는 배측굴곡(dosiflexion), 외번(eversion), 외회전(external rotation)을 포함한다.
3) poc는 TP의 긴장감과 근막의 팽팽함 모두 완화시켜준다.
자세를 취하는 과정에서 모니터할 때, TP의 긴장감은 접근되는 poc, 지나치게 되는 poc, 다시 원래대로 돌아오는 poc에따라 다양하다. 자세를 취하는 것은 이차적으로 약간의 동작을 취함으로써 미세조정된다.
4) 정확한 poc는 다양하고 TP에서 또는 다른곳에서도 통증을 절대 유발하지 않는다. 환자의 가동성이 제할될 때 poc는 수정되고 환자가 불편해하는 범위를 넘어서는 동작을 절대 하지 않는다. 일반적인 오류는 가장 짧아진 자세에서 관련된 조직을 위치하는 것이다.
5) 척추선을 따라 생기는 것처럼 TP가 길게 이어질 경우 먼저 TP의 중앙을 치료하는 것이 원위부와 근위부 모두에 이득을 줄 수 있을 것이다.
치료사는 90초 동안 poc를 유지한다. 치료사는 이완촉진기법, 기능적 치료기법, 통합된 신경근 억제기법에서와 같이 등척성 수축 또는 허혈성 압박을 병행할 때 자세를 5초에서 3분까지 유지한다. 그럼에도 불구하고, 여전히 검증되고 있지 않긴하지만 90초 유지시간을 표준으로 하고있다. 다양한 TP는 다양한 유지시간을 요구할 것이다. 그것은 아마도 가장좋은 결과에 도달하는 방법일 것이다; 촉지가능한 조직의 용이함과 감소된 긴장성 poc를 유지하는 중간중간 간헐적 TP를 촉지해보는 것은 변화를 모니터하고 재평가하는 데에서 일관된 촉지를 확인하는 것으로 임상적으로 유용한 방법이다. 진정 성공적 치료는 정확한 촉지와 섬세한 촉지에 따라 달라진다. 치료사들은 치료이후 중립의 휴식자세로 환자를 서서힌 복귀시키고 중요한 임상평가를 다시 실시한다. 임상적 SCS적용은 환자관리계획에서 중심이되고 통합될 수 있다. SCS는 가장 먼저 가장 긴장도가 높은 TP에 적용하고 확산된 부위이전에 TP의 집중된 부위에 먼저 시행하며, 원위부보다 근위부에 먼저 시행한다. SCS는 국소통증을 감소시키는것에 그리고 관절도수치료, 연부조직 도수치료, 스트레칭 또는 근력증가와 같은 치료를 준비하는 것에 있어서 유용하다. 개선을 유지하고 수동성을 예방하는 SCS치료이후 운동 또는 기능훈련을 포함한 능동적 치료가 이루어져야 한다.
5. Strain CounterStrain Techniques
5.1. Anterior cervical
일반적으로 경추 전방(anterior cervical) 7번(AC7) 수준에서 나타나는 TP는 경추에서 흉추로 전환되는 연접부위이다. 바로 누운자세에서, 흉-쇄골 관절로부터 2-3cm 쇄골 안쪽에 위치해 있는 AC7은 흉쇄유돌근의 긴장도와 흉-쇄관절의 하방 미끄러짐의 비가동성과 관련있다. AC7의 기능이상은 어깨의 끼임현상(impingement), 회전근개 증후군(rotator cuff syndrome), 건염 (tendonitis). 팔들어올리기 기능이상(overhead dysfunction)을 포함하는 임상적 상황에 영향을 받을 수 있다; 경부 또는 견갑대의 잘못된 위치와 기능장애는 기계적 경부통증, 근막통증, 자세성 기능이상을 일으키기 쉽다. AC7에 SCS를 적용하면 어깨관절 가동범위, 근력, 팔올리리기 기능성, 통증에 대해서 향상된 결과를 가져올 수 있다.
환자는 편안하게 바로누운 자세를 취하고, 치료사는 흉쇄유돌근의 기시점 가까이로 미측(caudal) 방향의 힘을 가해서 AC7을 촉지한다. poc는 먼저 머리를 반대쪽으로 거의 끝까지 회전시켜서 자세를 취한다. 그런 다음, 흉쇄우돌근이 짧아지는 위치로 머리를 동측으로 측방굴곡하면서 들어올린다. 치료사의 대퇴부 위에 베개를 이용하여 환자를 지지하여 환자에게 긴장감이 없는 편안한 자세를 취한다. 횡돌기전방(anterior transverse process)에 후방으로 힘을 가하면서 촉지
할 수 있다. 다른 앞쪽에 위치한 경부 TP는 특정 수준에따라 경부굴곡, 측방굴곡, 회전을 시킴으로써 똑같이 poc를 취할 수 있다; 예를 들어, AC3은 C3 굴곡과 약간의 측방굴곡, 반대쪽으로 회전을 유도하기 위하여 단지 약간의 견인만을 요구한다.
5.2. Elbow-forearm
가장 중요한 팔꿈치 TP를 고려해 보면, 회외(supinator ; SUP)의 TP는 손의 조작 행위에서 손의 위치를 결정하는 상지의 핵심적인 연결부위에 위치한다. 요골두 전방(anterior radial head)에 걸쳐서 위치하는 것과 요골두(radial head) 가동성과 관련해서 SUP는 팔꿈치, 전완, 손목과 손의 운동에 영향을 준다. SUP와 회내(pronator;PRO)늬 TP는 외측상과염, 건염, 근막통증, 부정적 신경긴장과 같은 원위부 상지기능이상을 포함하는 임상적 상황에 기여한다. 전완의 SCS는 상지 원위부의 관절가동범위, 근력, 기능적 능력, 통증을 향상시킬 수 있다.
SUP와 PRO의 치료동안 환자들은 바로 누운자세를 취한다. 치료사는 팔꿈치로부터 1-2cm 요골두(radial head) 에 걸쳐 후방으로 바로 힘을 가해서 SUP를 촉지한다. poc는 완전히 신전, 하지만 부드럽게 전완을 회외시켜서 취한다. 그런 다음, 약간 팔꿈치를 외반(valgus) 하여 미세조절한다. 환자들에게 팔꿈치가 강하게 신전되는 것이 아니라는 것을 주지시킨다.
PRO는 팔꿈치에서 1-2cm정도 떨어진 전완의 전내측에 후방으로 직접 힘을 주어 촉지된다. poc는 팔꿈치를 90도 굴곡하고 전완은 회내하여 취하게 된다. 그런 다음, 미세조절을 하기 위해서 약간 어깨를 내회전한다.
5.3. Sacroiliac joint
TP는 천장관절(sacroilac)의 상부(SSI)와 하부(ISI)에 위치하며 하지와 척추사이의 힘을 전환시키는 주요 부위이다. 그리고 기계적인 요통, 골반기저부 기능이상, 고관절 점액낭염(bursitis), 슬-대퇴부 통증증후군(patellofemoral pain syndrome)과 같은 임상적 상황에 기여한다. 천장관절(sacroiliac)의 SCS는 고관절과 요추의 관절가동범위 제한을 감소시킬 수 있다; 복부쪽과 원위부 하지의 약증, 요추-골반 통증, 자세성 기능이상, 그와 관련된 기능제한.
환자는 엎드린 자세를 취하고, 치료사는 후방상장골극(posterior superior iliac spine)의 외측부위에서 내측으로 곧바로 힘을 가해서 SSI를 촉지한다. poc는 장골의 전방회전(anterior ilial rotation)을 만드는 고관절 외전과 신전을 통해 취해지고, 약간의 고관절 내회전을 통하여 미세조절 한다.
ISI의 TP는 후방상장골극(posterior superior iliac spine)의 아래 약 4cm정도 외측 천골극(sacral edge)에 내측으로 수직방향힘을 가함으로써 촉지된다. poc는 다리가 신전되게 들어올려서 취하게 되며 약간의 고관절 내전과 외회전을 취하여 미세조절한다.
5.4. Rearfoot joint
거골하 관절(subtalar)과 족관절(ankle joint)은 하지 전체에 영향을 미치는 중요한 전환적 복합체를 형성한다. 이 두 관절의 기능이상은 발목과 발의 염좌, 족저근막염, 건염, 무릎통증과 같은 일반적인 정형외과적 장애들과 관련된다. 외측의 종골(calcaneus;LCA)의 TP는 거골하 관절(subtalar joint)와 관련있고, 거골(talar)의 TP(TAL)는 거퇴관절(talocrural joint)과 관련있으며, 외측 족관절의 TP(LAN)의 TP는 거골-비골 전방인대(anterior-talofibular ligament)와 관련있다. 이것들은 하지의 역학적 연쇄를 포함하는 임상적 시나리오에 영향을 미칠 수 있다. 전족부의 SCS는 전족부의 관절가동성과 근력을 향상시킬 수 있다; 발, 족관절, 무릎 통증; 보행, 기능적인 능력.
LCA는 종골결절 외측(lateral calcaneal tuber)에서 내측으로 중지를 이용하여 곧바로 힘을 가해 촉지된다. 환자는 동측다리쪽으로 옆으로 눕는다. 그리고 치료사는 뒷꿈치의 바닥을 감싸쥔다. poc는 거골하(subtalar) 관절축 주변으로 회전을 발생시키기 위하여 먼쪽에 손은 종골 전방(anterior talus)을 감싸고 종골(calcaneus)은 후족부를 외번(eversion) 시키는 방향으로 귀울여서 자세를 취한다.
거골(talus)의 앞쪽 외측 모서리에 있는 족근동(sinus talsi)에서 촉지된, LAN의 TP는 poc를 획득하기위하여 치료사의 먼쪽 손을 회전시켜 발을 밑으로 외회전 한다는 것을 제외하면 같은 자세에서 이완된다.
TAL의 TP는 거골 전내측 모서리(anterior medial talar cornor)에서 후외측(posterolateral) 방향으로 힘을 가하여 촉지된다. 환자는 엎드린 자세를 취하고, poc는 슬관절 90도 굴곡, 족관절 배측굴곡, 거골하(subtalar) 관절을 내번(inversion)시켜서 획득된다.
족관절에서 더 앞쪽의 TP에대한 poc는 같은 위와 방식에서 조금 덜 내번(inversion)된 위치이다.
6. 결론
SCS 기법은 자세에 대한 가이드라인을 어떻게 적용하는 가에 대해서 그리고 전환되는 중요한 부위(zone)에 임상적 도구로써 어떻게 사용될 것인가에 중점을 맞추어 제시되었다. 임상적 상황에서 전체적인 SCS에 대한 제안들은 치료사들을 성공적인 결과를 이끌수 있도록 할 것이다. SCS를 지지하기 위한 증거는 이제 막 드러내기 시작했고, 임상적 적용들은 SCS에 대한 생리학적 기전과 임상적 결과들을 자극하여 더욱 더 통제가 잘된 연구가 되도록 할 것이다.
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