Strain counterstrain technique to decrease tender point palpation pain compared to control conditions

Wong, C. K., Abraham, T., Karimi, P., & Ow-Wing, C. (2014). Strain counterstrain technique to decrease tender 

point palpation pain compared to control conditions: A systematic review with meta-analysis. Journal of bodywork 

and movement therapies, 18(2), 165-173.

Strain counterstrain technique to decrease tender point palpation pain compared to control conditions: A systematic review with meta-analysis

Strain counterstrain(SCS)은 tender point(TP)에서 촉지하여 나타나는 통증과 그와 관련된 기능장에를 완화시키는 수동적으로 자세를 취하는 간접적인 정형외과적 도수기법이다. 

메타분석을 이용한 체계적 고찰연구의 목적은 1) TP통증에 있어서 대조군과 비교하여 공통적인 효과를 증명하고 2) 전체적인 증거의 질을 평가하기 위함이다. 

분석에 포함된 연구들은 대조군과 비교하여 독립적인 SCS치료를 적용한 이후 VAS를 이용하여 TP통증을 비교하는 RCT 연구로 제한하였다. 다른 연구 설계나 다른 처치가 이루어진 연구는 제외시켰다. 

결과, 5의 RCT 연구가 양적, 질적 분석에 포함되었다. SCS의 공통된 효과는 TP통증의 감소가 있었다. 전체 증거의 질은 낮았다: 12 방법적인 기준에서 최소 8가지에서 질적으로 낮은 수준이었다. 

결론, 본 연구의 체계적인 고찰과 메타분석으로 SCS가 TP통증을 감소시킬 수 있다는 것을 제시함과 동시에 질적으로는 낮은 증거를 가지고 있음을 알 수 있었다. 추후 연구는 더 장기간의 통증, 손상, 그리고 기능이상의 결과를 측정하는 환자군을 상대로 질적인 부분을 보완하여야 할 것이다. 

배경

자세 이완치료(positional release therapy)로 잘 알려진(d'Amborgio and Roth, 1997) Strain counterstrain(SCS)은 간접적인 도수치료를 통하여 근골격계의 통증과 기능이상을 완화시키는 것에 목적을 둔 수동적인 자세이완 기법이다(Jones, 1995). 오랜 역사를 가지고 있는 high velocity low amplitude thrust와 같은 직접적인 정형도수 기법들과 비교해보면, SCS와 같은 기법을 사용하는 간접적인 정형도수 기법의 역사는 비교적 짧다. SCS의 효과를 검증하는 첫 RCT연구가 2004년에 발표된 이후로, 많은 연구들이 압통, 통증, ROM, 근력, 그리고 기능적인 문제점에 있어서 SCS의 효과를 검증하였다. 

대부분 일반적인 결과의 변수는 TP의 압통을 검증하였다. 기법이 기능이상을 진단하고 치료를 계획하기 위하여 TP압통을 사용하기 때문에 SCS 기법은 TP압통에 대하여 초점을 맞추고 있다. 치료전략은 증상과 관련된 부위에서 TP를 식별하는 것과 TP의 압통을 완화시키는 것에 기반을 둔다. TP들의 압통을 통하여 치료사들은 이완된 자세를 취할 수 있다. 자세가 90초간 유지된 이후 신체의 자세는 중립위치로 돌아오고 TP는 바라는데로 압통이 완화되었는지 재평가를 한다. TP들이 근골격계/정형외과적 기능이상과 관련있다는 가정하에서 TP과 완화되었을 때 기능이상도 빠르게 회복될 수 있다.

같은 사람에게서 그리고 증상이 없는 대조군에서 TP와 같은 부위지만 해당되는 증상이 없는 부위를 비교하였을 때 TP의 특징은 알려져 왔지만, TP들이 피부증상에 의하여 지속적으로 식별될 수 있는 지에 관해서는 명확하지 않다. 비록 피부조직이 SCS기법에서 짧아진 것에 영향을 받을 수 있다는 개념이 알려져 있긴 하지만, 어떤 기전이 작용하는지는 아직 확실치 않다. TP가 피부를 통하여 촉지되긴하지만,TP가 관련 신체분절에 생긴 염좌(strain)에 의해 민감하게 된 인대나 과절낭과 같은 더 깊은 조직에 위치할 수 있다는 가능성이 크다. 이 가설 또한 검증되지 않은채 남아있다. 그러나 짧아진 조직들은 국소적인 세포수준의 치료적응에 영향을 받을 수 있다는 몇몇 단서는 있다. SCS가 TP를 완화시키거나 SCS 이후 발생하는 생리학적 변화에 기반을 둔 기전과 같은 TP의 생리학적인 특징과 상관없이, 많은 연구들은 SCS치료 이후 TP압통의 변화를 보여주었다. 대부분 빈번히 관찰된 변화는 촉지하여 나타나는 압통이었다: 관절가동범위와 근력의 손상에 대한 효과를 평가한 몇몇연구들에서: 그리고 몇 안되는 통증이 있는 상태에서 기능장애에 대한 효과를 검증한 RCT연구에서. SCS가 치료의 초점인 TP의 촉지로 나타나는 통증에 치료효과를 가지는 지에 대하여 결정하는 것은 SCS 치료 사이의 잠재적인 관계와 근골격계 손상, 기능, 장애를 탐색하는 추후 연구들의 첫번째 과제가 될 것이다. 메타분석을 이용한 체계적 고찰의 두 가지 목적은 1) 대조군과 비교하여 TP통증에 대한 SCS의 공통된 효과를 확인하기 위하여 2) TP압통을 완화시키는 증거를 평가하기 위함이다. 

논의

본 연구는 영어로 작성된 5개 연구를 포함하였다. 메타분석을 병행한 본 체계적 고찰연구는 대조군과 비교하여 TP통증에 관한 SCS의 효과를 분석하였고 RCT연구로 부터 확인된 증거의 가중치를 평가하였다. 포함된 5연구 중 공통된 결과의 메타분석으로 SCS가 대조군과 비교하여 VAS로 측정된 TP통증의 유의미한 감소를 가져오게 하였다는 것을 알게되었다. SCS치료 이후 전체 TP통증의 감소는 자료가 통합되었을때 나타났다. 5개 RCT연구는 방법론적 연구의 질과 잠재적 편향위험요소 모두에 기초하여 질이 낮은 것으로 평가된 3개의 연구, 중등도 평가된 1개의 연구, 높게 평가된 1개의 연구를 포함하였다. 

다양하게 통제되고 머리, 척추, 상지와 하지를 포함하는 다양한 신체에서 다양하게 나타난 TP를 검증한 5개의 연구들은 메타분석에서 이질성의 위험을 설명하였다. 각 조건에 따라 2개의 연구는 다른 치료를 사용하지 않았고, 2개의 연구는 약간의 운동을 사용, 그리고 1개의 연구는 가짜 SCS를 사용하였다. 신체의 다른부위를 사용하는 것과 더불어서, 2개의 연구는 국소적인 통증을 가진 환자를 대상으로 하였고, 3개의 연구는 일반인을 대상으로 하였다. 본 메타분석의 결과는 VAS를 이용하여 측정된 TP통증에 관한 효과에 제한되었다. TP통증에 대한 VAS 자료는 모든 연구들에서 유사한 TP를 보였다. 신뢰구간은 각 방향에 대하여 평균 1cm 이내였고, 가장 큰 연구에서 그 구간이 좁았던 반면 가장 작은 연구에서는 그 구간이 넓었다. 다양한 신체부위 였음에도 불구하고 유사한 데이터를 보인것은 고찰된 연구들 사이의 이질성이 통합된 결과를 불가능하게 하지 않았다는 것이다. 

Cochrane GRADE approach 는 전체 증거의 설명되지 않은 연구의 이질성, 연구설계의 제한점, 증거의 간접성, 애매한 결과 그리고 출판편향의 높은 확률과 관계된 사항을 감소시켜준다. 연구설계의 약점은 연구간 방법론적 질의 감소를 설명해준다. 결과에 포함된 기준은 아주 까다롭게 확인되었고 모든 연구들은 VAS를 사용하여 TP통증을 보고하였다. 

건강한 일반인의 대상(3개의 연구) 또는 환자군을 대상(2개의 연구)으로 하는 다양한 치료의 이득은 불명확하다. 각각 분석해본 결과, 환자를 대상으로한 연구에서 대조군과 비교했을 때 TP통증의 감소되었다는 것을 증명하였다. 일반인 대상의 연구에서도 역시 통증의 감소를 보였다. 

2개의 연구는 90초간의 단일 SCS치료를 사용하였고 첫 24시간 이내에 재평가가 이루어졌다: 구조적인 목통증이 있는 환자를 대상으로 한 하나의 연구는 다른 건강한 대상자를 대상으로 한 연구의 결과와 달리 유의미한 통증의 감소를 보고하였다. 3개의 연구는 일주일이나 그 이상의 기간에 걸쳐서 다양한 SCS 치료를 제공하였다: 허리통증이 있는 환자를 대상으로 한 하나의 연구는 다른 건강한 대상자의 2개연구에서 통증의 감소를 보고한 것과는 달리 어떤 변화도 나타나지 않았다. 다양한 SCS치료는 TP통증을 감소시킬 수 있었던 고, 더군다나 단일 기법의 사용만으로도 이득을 줄 수 있었다. 

건강한 대상자들에게 이득은 더 심각한 손상을 가졌다고 할 수 있는 잘 알려진 기능이상이나 병리적 상태를 가진 대상자들과 비교하여 제한을 받았을 것이다. 더군다나 병리적인 진단이 없는 사람들이 TP를 가진다는 사실은 TP가 정상적인 상태에서도 발생된다는 것을 말해준다. 병리적인 진단이 없는 사람의 TP가 병리적인 진단을 받은 사람과 같은 방식으로 반응한다는 것을 가정하는 것은 아니다. 병리적인 진단을 받은 대상자를 대상으로 한 하나의 연구에서는 SCS를 적용하여 TP통증을 완화시키는 효과를 증명하였고 다른 한 연구에서는 효과를 증명하지 못하였다. 

이와 함께, SCS로 부터 오는 어떤 이득은 SCS치료가 직접적으로 적용되는 손상된 신체분절에 따라 달라질 수 있을 것이다. 5개의 연구에서, TP는 상승모근, 교근, 고관절과 허리 근육에서 치료가 이루어졌다. 모든 연구에서 TP통증의 감소가 24이내에 보고되었고 추후 검사에서 2주 이후에도 장기적인 효과가 보고되었기 때문에 TP통증에 대한 SCS의 장기효과가 유지되는 것으로 알려져있다. 

본 체계적인 고찰과 메타분석이 SCS가 TP통증을 즉각적으로 감소시케는 효과적인 중재가 된다는 것을 보여주었지만, 공통된 결과들은 단일치료와 다중적인 치료의 비교, 건강한 대상자와 환자군의 비교, 특정한 TP와 신체분절의 비교, 장기적인 효과, 통증, 증상, 장애와 같은 전반적인 평정에 대한 정확한 이득을 규정지어 주진 못한다.