Towards the integration of mental practice in rehabilitation programs. A critical review

Francine Malouin, PhilipL.Jackson and CarolL.Richards

Towards the integration of mental practice in rehabilitation programs. 

A critical review(2013)

 

많은 임상연구들이 다양한 신체적 장애를 가진 환자들을 대상으로 기능적 회복을 강화하는 운동상상(motor imagery MI)을 통한 정신연습(mental practice MP)의 사용을 검증해왔다. 비록, 만성 뇌졸중 환자에서 운동기능을 훈련하는 것에서 가치있는 효과가 전반적으로 보고되고 있지만, 재활프로그램 안에서 MP를 통합하려는 시도는 수그러들고 있다. 이들 결과들은 신경학적 재활에서 MP 가치에 대한 더 많은 질문들을 남기게 되었다. 사실, 선택된 연구들의 방법론적 이점에 관습적으로 초점을 맞추는 충분한 체계적 고찰에도 불구하고 관찰된 효과를 이루는 요소에 대한 몇몇 질문들은 남아있다. 본 고찰은 재활프로그램에 안에서 MP통합을 방해하는 요소를 식별하려는 논의가 이루어진다. 첫 번째 운동기능을 훈련시키는 MP 사용의 기반이되는 요인을 간단히 고찰할 것이다. 두 번째 MI 전달에 대한 세 가지 모드가 뇌졸중과 파킨슨을 가진 환자를 대상으로 한 27개 연구로 부터 연구 프로토콜 분석에 기반을 두고 제시되었다. 세 번째, MI 전달의 각 모드에서 MI 훈련의 전반적 설명이 제공된다. 네 번째, 신체적 정신적 리허설 사이의 상호작용과 수많은 훈련인 MI 훈련에서 순응도와 같은 MI 훈련결과에 영향을 미치는 요인들에 대해 논의한다. ; 휴식사용, 결과측정의 타당도, 신뢰도, 감수성.

결과적으로 본 연구는 재활프로그램에서 MP 사용을 조정하는 연구 목표를 제시한다. 그 도전을 MI 훈련이 지속적 회복 기간동안 아급성기의 뇌졸중 환자에서 일반적 치료효과를 증가시킬 수 있다는 것을 증명 할 수 있다.

 

MP는 신체적 피로없이 안전하고 자율적으로 사용하능하다. 그리고 언제든지, 어디서든지 환자가 원할 때 운동과제를 연습할 수 있다. 

늘어나는 연구들 사이의 연구 디자인, 프로토콜, 훈련규칙, 결과측정 등의 차이를 보인다. 

MP 내용을 명확히 하고 일반화된 결과 측정이 필요하다. 

언어가 상상내용을 활성시키는 것에서 효과적인 방법이었다고 제안한다. 

운동상상 훈련의 적용은 운동선수들을 대상으로 한 연구에서 부터 시작되었다. 그 연구에서 운동기술을 훈련하기 위하여 그리고 기술습득을 증가시키기 위하여 또는 학습된 기술의 실제수행을 촉진, 동기, 자신감을 고무시키고 불안감 감소를 위하여 상상을 이용하였다. 

운동점화(priming)효과 스포츠에서 정신훈련(MP)의 모델을은 인지기능(학습)과 동기적기능(정서)를 모두 포함한다. 

정신훈련이 단독으로 시행되는지 신체훈련과 병행이 되는지가 체계적으로 연구되지 않았다. 

Separate mode of MI delivery

신체훈련의 강도와 특정성 모두에서 그런 다양성이 있다는 것은 전체효과에서 신체훈련의 기여가 또한 다양하다고 가정할 수 있다. 

Concurrent mode of MI delivery

정신훈련과 신체훈련이 동시에 제공된 모드의 근거는 뒤따르는 신체수행의 점화효과를 일으키고 신체적 반복수를 감소시키는 것이다. 

약 1100번의 정신훈련 반복을 병행했을 때 sit-to-standing 과제수행이 향상되었다. 

MI alone

MI만 일대일로 적용했다. 뇌가소성에서 정신훈련의 역할을 확인하는 것이지만 실제 신체훈련을 완전히 분리하기 어렵다. 

한 연구에서 MI훈련에 거울치료와 운동상상훈련을 포함시켰다. 

결론적으로 자료들에서 사용된 프로토골의 다양성은 최적의 접근법을 찾는 것을 반영한다. 주언진 프로토콜 또는 훈련량의 선택의 근거가 명확하게 정의되지 않았다.

Factors influencing MI training outcomes

대상자들이 지시에 따랐는지 조절하는 확인없이는 MI 훈련이 병행되었다는 것을 확인할 수 없다.

특히, 나이많은 환자에게 주기적으로 보고있는 것 또는 느끼는 것을 물어보는 것이 지시를 잘 이해하는지를 확인하는 것이 될 수 있다.  

결론적으로 상상은 직접적으로 관찰될 수 없기 때문에 환자들이 지시받은 이미지를 상상하는지를 알아내는 것이 의무적이다. 

MI 이행의 여부가 결과해석에서 매우 중요하다. 

The content and the (dose) of MI intervention

단지 한 가지 과제가 고강도로 MI 훈련될 때 운동회복 단계와 상관없이 더 좋은 효과가 있다고 해석될 수 있다. 

정신훈련과 신체훈련 사이의 상호작용이 상지과제와 이동과제에서 서로 다르다. 리드믹하고 자동적 활성인 이동조절(보행)과 비교해서 상지운동조절 관련 운동기술은 더 많은 신체훈련을 필요로 할 것이다. 

뇌졸중 이후 운동재학습에서 정신훈련과 신체훈련의 용량과 관련된 연구가 필요하다. 

Relaxation component in MI training

이완과정을 가진 환자의 운동수행이 더 촉진되었다.

이완을 시작으로 한 운동상상 중재가 고려되어야 하겠다. 

Outcome measures for MI training

균형, 운동의 질, 보행 등과 같은 2차적 결과측정은 운동상상훈련의 부수적 효과를 식별하는 것에 도움이 될 수 있고 1차 결과가 비록 효과가 적었을 지라도 긍정적 결과를 드러낼 수 있다. 

결과측정의 중요성이 강조된다. 

양적 질적 측정이 동시에 이뤄질 때 운동수행에서 훈련의 해석을 확인할 수 있다. 

운동상상 훈련에 대한 증거기반 가이드라인을 개발 가능하게 해 주는 정량적이고 타당한 결과측정을 통하여 운동기능의 특정한 파라메타와 운동상상 훈련사이의 명확한 연결을 제공해 주는 연구들이 필요하다. 또한 행동의 다른 요소를 검증하는 2차적 결과들은 그들이 운동상상이 긍정적 효과를 주는 기전을 이해하는 것을 확장시켜주기 때문에 유용하다. 

Group heterogeneity

The selection of patients

운동상상 훈련에서 그 이행을 진행하는 첫 단계는 잠재적인 대상의 운동상상 능력이 검사되어져야 한다. 

Mental rehearsal: audiotape scripts versus a guided one to one approach

거울사용과 함께 능동적 상상을 가능하게 하는데 이런 접근은 이완 후 오디오를 통한 전달과 비교해서 환자들을 더 집중하게 할 수 있다. 

Intergrating MI Training in current practice: A framework

STEP 1; MI 훈련 소개

환자가 혼란스럽고 피로를 느낄 경우, MI를 요구하지 않는다. 

보통 치료세션에서 분리시켜서 MI를 추가한다. 

이 단계는 MI를 소개하고 친숙하게 만들어 준다. 

MI는 같은 과제가 학습촉진을 위해 신체적 훈련을 할 때 다음 재활훈련을 위한 준비가 될 것이다. 

훈련의 초점도 전략, 동기, 정신집중과 같은 수행 강화하는 요인에 맞추어야 한다. 

STEP 2; 진행 중 훈련세션에 PP와 MI를 결합

일단 MI가 친숙해지면, 점차적으로 정신연습을 삽입한다. 

MI 반복수를 증가시킨다. 

MI중재를 병행하는 시기에 신체수행에 대한 피드백이 치료사에 의해 주어진다. 

정신훈련의 반복수를 점차 증가시킨다. 

이 단계는 다음 신체적 과제의 수행을 촉진시키는 정신연습을 사용하는 것과 신체적 연습이 정신적으로 연습된 과제의 생생함을 촉진시키는 감각피드백을 제공한다는 것이다. 

STEP 3; 반복수 증가와 자가-훈련

환자가 언제, 어디서든 쉽게 적용할 수 있는 역동적 상호작용 방법의 개발이 필요하다(어플 등).

이 단계는 정신훈련이 집에서 지속될 수 있기 때문에 자율적으로 할 수 있는 방법 개발이 중요하다.